О взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

1. Можно ли возвратить деньги за оплаченную медицинскую услугу, если по программе обязательного медицинского страхования она должна быть бесплатной?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края на 2016 год, утвержденной Правительством Камчатского края от 25.01.2016 № 19-П, предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по медицинским показаниям (по направлению лечащего врача) в учреждениях здравоохранения края, работающим в системе обязательного медицинского страхования, предоставляется пациентам за счет средств обязательного медицинского страхования.
Для организации возврата денежных средств, неправомерно потраченных за медицинскую услугу по территориальной программе обязательного медицинского страхования, необходимо обратится с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.


2. Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту.
Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012г № 1006.
Правилами установлено, что при предложении предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Отказ застрахованного от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.
Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.


3. Врач направила на УЗИ. Должна ли я брать за свой счет перчатки, пеленки, насадку на УЗИ, почему поликлинику не обеспечивают расходным материалом?

В соответствии с соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Камчатского края на 2016, медицинский расходный материал (резиновые перчатки, пеленки, насадки на УЗИ) включен тариф медицинской услуги и оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.
С целью решения вопроса о неправомерности приобретения за счет личных средств пациента расходного материала Вам необходимо обратиться к руководству медицинской организации или в страховую медицинскую организацию, где Вы застрахованы.


4. Стою на учете по беременности. Врач назначил введение иммуноглобулина в стационарных условиях. Оказывается ли эта услуга за счет ОМС?

В соответствии с разделом 2 п. 2.1.2. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края на 2016 год обеспечение лекарственными препаратами изделиями медицинского назначения в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется согласно перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – ПЖНВЛП), с соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования при получении лечения в круглосуточном, дневном стационаре.
Для организации Вам адресной помощи, просим сообщить в ТФОМС дополнительную информацию: фамилию, имя, отчество, место проживания, срок беременности.


5. Что делать пациенту, если пришлось приобретать лекарства за свои средства при обследовании и лечении в стационаре (круглосуточном), в дневном стационаре?

Если лекарственное средство входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и стандарты лечения, назначено лечащим врачом, о чем есть запись в медицинской документации, если лекарственное средство уже приобретено, то с заявлением, к которому должны быть приложены документы, подтверждающие оплату, надо обратиться к главному врачу или в страховую медицинскую организацию до решения вопроса о возмещении денежных средств в досудебном порядке.


6. Надо ли платить за анестезию при оказании стоматологической помощи по программе ОМС?

В тариф на оказание стоматологической медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования включены расходы на лекарственный препарат, входящий, в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Камчатского края - «Лидокаин». Другие препараты оплачиваются за счет личных средств граждан.


7. Могу ли я получить бесплатное лечение зубов по месту жительства в г. Петропавловск-Камчатский с полисом ОМС? Прописка в другом городе.

В соответствии ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» амбулаторно-поликлинические учреждения (поликлиники) оказывают первичную медико-санитарную помощь (в том числе, медицинскую помощь при заболеваниях зубов) по территориально-участковому принципу.
Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.
Для реализации права выбора медицинской организации и прикрепления к ней гражданин лично или через своего представителя должен обратиться в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением на имя главного врача, форма которого определена приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и должна быть представлена медицинской организацией. При подаче заявления необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС.
Специализированные стоматологические поликлиники (краевая стоматологическая поликлиника, городская стоматологическая поликлиника, городская детская стоматологическая поликлиника) не оказывают помощь по территориально-участковому принципу, не имеют прикрепленного населения. Записаться на прием в эти лечебные учреждения можно на сайте госуслуг.
С адресами стоматологических поликлиник г. Петропавловска-Камчатского, работающих в сфере обязательного медицинского страхования и оказывающих медицинскую помощь (лечение зубов) за счет средств обязательного медицинского страхования, Вы можете ознакомиться в разделе «Медицинские организации системы ОМС».


8. Верно ли, что часто болеющих детей в детской поликлинике лечат платно?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Камчатского края на 2017 год, оказание медицинской помощи часто болеющим детям входит в программу обязательного медицинского страхования и осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от случаев заболеваний и количества амбулаторно-поликлинических посещений к врачам-специалистам.
В связи с вышеизложенным, отказ сотрудников поликлиники в предоставлении Вашему ребенку бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования следует считать не обоснованным.
По всем вопросам организации медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, в которой застрахован Ваш ребенок.