ВАЛЕРИЙ ШИТОВ: «СТРАХОВОЙ ПРИНЦИП МЕДИЦИНЫ – ОСНОВА КАЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (http://kam-kray.ru/news/10614-valerii-shitov-strahovoi-princip-mediciny-osnova-kachestvennogo-zdravoohranenija.html)

– Валерий Анатольевич, судя по этим нововведениям, страховой принцип в медицине только укрепляется. А откуда берутся разговоры о необходимости отказаться от системы страховых компаний? В частности, медицинской общественностью предлагается отдать их функции территориальным фондам, набрав в штат специалистов-страховщиков. Якобы тогда все деньги будут оставаться в системе здравоохранения…

– Тема не нова, она всплывает в любой предвыборный период. Но страховой принцип медицины в любых развитых государствах – это основа качественного здравоохранения. Президентом РФ поставлена задача этот принцип укреплять. Для этого необходимо иметь полноценный страховой механизм, а не урезанный.

Если передать функции страховых компаний территориальным фондам ОМС вместе со специалистами-страховщиками, никаких проблем это не решит. Ведь в любом случае работа специалистов – это их зарплата и другие неизбежные затраты.

И лечебные учреждения, и страховые компании, и территориальные фонды ОМС созданы для пациента. Эту мысль Президент пытается донести до всех чиновников. Имея полис ОМС, пациент должен прийти в поликлинику и получить качественные медицинские услуги. Сегодня проблем при обращении за медицинской помощью возникает немало. Поэтому учреждения всегда будут против любой контролирующей системы, в том числе если речь идет о страховых компаниях – в фонд передать их функции или еще кому-то.

– Далеко не все понимают, как именно функционирует этот механизм.

– На страховщика возложена оплата медицинской помощи. Это гарантия получения бесплатной медицинской помощи для гражданина в рамках программы ОМС. Вторая функция страховщиков – обеспечить доступность и качество медицинских услуг. Например, пациент жалуется на то, что терапевт выписал не те лекарства, назначил неправильное лечение и состояние его здоровья ухудшилось. Страховая компания в подобных случаях назначает экспертизу и приходит в медучреждение с проверкой, налагает штраф, а деньги возвращаются в систему здравоохранения.

Насчет того, сколько денег страховые компании «забирают» из здравоохранения. Как и любая коммерческая структура они работают для прибыли. Государство при этом поставило страховщиков в жесткие рамки – до 2 процентов на ведение дел, и не более того. Установлены и рамки для обеспечения стабильности деятельности страховщиков. Для вхождения в систему страховая организация должна иметь уставной капитал, который позволит ей покрыть любые риски. С 1 января 2017 года это не менее 120 миллионов рублей.

Все это говорит о том, что передавать функции страховых компаний кому бы то ни было нецелесообразно. Уже не говоря о том, чтобы отказываться от этих функций.

Претензий и жалоб к учреждениям здравоохранения много. Есть они и у медиков. С каждым случаем нужно разбираться индивидуально. Сегодня без издержек не работает никто – ни в образовании, ни в правоохранительных органах, ни госслужащие. Вопрос лишь в том, в какой степени общество и государственные институты больны. Если, условно говоря, на 20 процентов – нужна «медикаментозная терапия», а если на 70 – требуется «операция». Поэтому «контролеры» необходимы.

– Наделен ли Фонд контролирующими функциями?

– Да, в пределах нашей компетенции мы контролируем и страховые компании, и учреждения здравоохранения. Это контроль финансово-хозяйственной деятельности, проведение так называемых реэкспертиз. То есть, если лечебное учреждение обращается к нам с жалобой на деятельность страховой организации, врачи фонда выходят в это учреждение и оценивают проверку со стороны страховой, на которую либо накладываются санкции, либо мы не соглашаемся с лечебным учреждением. В основном же деятельность медучреждений контролирует Росздравнадзор. Есть контролирующая структура и в региональном минздраве, которая смотрит как за эффективностью расходования средств, так за порядком оказания медицинской помощи.

– Каковы источники формирования бюджета Фонда?

– 97 процентов всех средств мы получаем из федерального бюджета. Остальные 3 процента – это штрафы, которые мы налагаем и на страховщиков, и на здравоохранение. Один из источников дохода – это ущерб, причиненный здоровью в результате ДТП или совершенных гражданами преступлений и взысканный судами с виновных лиц. Все эти средства мы и направляем на финансирование территориальной программы ОМС.

– Сегодня некоторые учреждения здравоохранения жалуются на то, что финансирование в этом году уменьшилось. Как меняется ваш бюджет из года в год?

– Ежегодно идет рост от 7 до 13 процентов с учетом уровня инфляции. А значит, увеличивается и финансирование медучреждений. Все мы понимаем, что потребности гораздо выше: жизнь в целом дорожает, увеличивается стоимость медикаментов, с 1 июля на 7 процентов выросла зарплата медиков. Тем не менее рост финансового обеспечения идет во всех медучреждениях. Существенно увеличилось финансирование краевой больницы относительно аналогичного периода прошлого года, поскольку она начала оказывать высокотехнологичную помощь по нескольким направлениям.

– Валерий Анатольевич, пациенты нередко сталкиваются с отказами в медицинской помощи по полису ОМС, находясь за пределами края. Эти отказы незаконны?

– Подчеркну: сегодня финансируется не здравоохранение, а оказание конкретной медицинской помощи. Главный принцип: деньги идут за полисом, где бы в пределах Российской Федерации гражданин ни оказался. За пределами Камчатского края лечение наших пациентов оплачивает именно Фонд, а не страховые компании. Отказы в медпомощи – это прямые нарушения, и они, к сожалению, существуют. Полис действует на всей территории РФ, это закон, и нарушается он все реже благодаря мерам реагирования на соответствующие жалобы пациентов со стороны Фонда и страховых компаний.

– Имея полис ОМС, гражданин в пределах региона проживания может обратиться в любую поликлинику, а не только в ту, к которой он «прикреплен»?

– Если гражданин не удовлетворен обслуживанием в одном учреждении, он может выбрать другое, но не чаще, чем один раз в год в установленном порядке. Однако поликлиникам не выгодно терять пациентов, «прикрепленное» население для них важно иметь, поскольку действует подушевой принцип финансирования. Нередко между поликлиниками возникают баталии за пациента, который закреплен за одним учреждением, а лечится в другом. Деньги выплачиваются за законченный случай лечения. У нас есть информационная база данных, из которой мы узнаем, где вылечили пациента. В итоге именно это учреждение и получает деньги.

Нередко мы сталкиваемся с жалобами на то, что с пациента, который обратился в поликлинику в другом городе, незаконно взяли деньги. В этих случаях мы делаем запрос в Фонд соответствующей территории, там проводят экспертизу. Средства пациенту возвращаются в месячный срок. Порой медучреждение идет на хитрость: побуждает гражданина подписать договор на оказание дополнительных платных услуг, которые входят в перечень услуг по ОМС. Тогда вопрос решить сложнее.

– А как пациенту точно узнать, какую помощь он может получить бесплатно, а за что придется платить?

– Эту информацию пациент может в полном объеме получить в своей страховой медицинской организации. Например, если пациент лежит в больнице, а от него требуют оплатить те или иные лекарства, он может позвонить в страховую компанию и получить необходимую консультацию. И если оплата взыскана неправомерно, после проведения экспертизы страховая медицинская организация применит к больнице санкции.

– В каких случаях пациенту больницы могут предлагаться платные препараты?

– Препараты, которые пациенты получают в стационаре по заболеваниям, входящим в программу ОМС, должны быть для пациента бесплатными. Если пациенту больницы предлагают что-либо приобрести за деньги или сообщают, что данное заболевание не полежит лечению за счет средств ОМС, то всегда можно позвонить в страховую медицинскую организацию и удостовериться в том, что его не обманывают.

В Фонде постоянно действует телефон горячей линии 43-41-67, он указан и в полисах ОМС. Очень часто по нему звонят выехавшие в другие города, обратившиеся за медпомощью и получившие отказ. Помощь мы оказываем максимально оперативно – либо своими силами, либо силами Фонда ОМС территории, где возникла проблема.

Все это не означает, что медучреждения всегда виноваты. Зачастую мы сталкиваемся с необоснованными обращениями пациентов. Весьма часто они, начитавшись старых медсправочников или информации в интернете, требуют соответствующего лечения, а оно не может быть применено. И начинаются жалобы в прокуратуру, Президенту…

– Как часто к вам обращаются с жалобами?

– В прошлом году было зарегистрировано 237 жалоб. Обоснованными признано 127. Количество обоснованных жалоб в 2015 году сократилось более чем на 20 процентов в сравнении с данными 2014 и 2013 годов.

– Валерий Анатольевич, когда и в каком виде на Камчатке будет организован институт страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования?

– Данная работа поэтапно проводится. Страховые медицинские организации на базе высших учебных заведений подготовили страховых представителей. В июле 2016 года в страховых компаниях начали работу страховые представители первого уровня, с 2017 года будут работать страховые представители второго уровня. Страховые представители первого уровня консультируют застрахованных лиц о наличии права выбора (замены) и порядке выбора страховой медицинской организации, порядке получения полиса ОМС. Они консультируют по вопросам наличия права выбора и порядке выбора медицинской организации и врача в соответствии с законодательством, вопросам режима работы медицинских организаций, порядка получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования, а также по целому ряду других вопросов.

Страховые представители второго уровня будут выполнять более сложные функции, в том числе содействовать реализации права выбора застрахованными медицинской организации, консультировать по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, по вопросам нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, связанных с качеством, доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС. Они же будут организовывать взаимодействие с врачами-экспертами в целях проведения экспертиз качества по жалобам застрахованных лиц и, при необходимости, обеспечат им правовую поддержку в рамках досудебного и судебного решения спорного вопроса силами юридической службы страховой медицинской организации.

Беседовала Мария ШУПЕНИК